Rotule,
malposition et arthrose
Presque tout savoir sur le Syndrome Rotulien et son traitement, quel que soit le degré de l'arthrose.
Le traitement de libération latérale (et/ou médiale, plus rarement) arthroscopique de la chondropathie / arthrose rotulienne, ou syndrome rotulien, ou encore instabilité / malposition (maltracking) de rotule, associé à la manipulation de suppression de adhérences rotuliennes, est une de mes techniques opératoires les plus fréquentes que j'ai mise au point en 1992. Je l’ai depuis constamment améliorée. Elle est utilisée dans l'arthrose fémoro-patellaire, quel que soit le grade de l'arthrose, aussi bien en grade 1 qu'en grade 4 extensive, avec perte totale de grande surface de cartilage rotule et trochlée.
Son principe est simple : décomprimer - recentrer la rotule, sous arthroscopie, par la technique de libération latérale large de l'appareil extenseur. Libération vaste externe, rétinaculum et libération latérale du tendon rotulien. Je l'utilise aussi souvent lors du traitement de l'arthrose grave fémoro-tibiale du genou par implantation de cellules souches / thérapie cellulaire, si une arthrose rotulienne de grade 3 ou 4 est associée.
Je reste un des rares en France à traiter la pathologie rotulienne par cette technique qui supplante l'ostéotomie de la tubérosité tibiale (TTA) ou la ligamentoplastie patello-fémorale médiale (MPFL), techniques aveugles et aux résultats aléatoires.
Cette technique permet d'éviter la prothèse de genou dans plus de 93% des cas, solution radicale la plus souvent utilisée par les confrères, dans l'arthrose rotulienne grade 4.
Bien que cette technique ait été publiée plusieurs fois - références ci-dessous - elle n'est pas ou peu utilisée. Elle est de réalisation assez difficile et nécessite une surveillance les 3 premiers mois post-opératoires pour éviter les adhérences par les manipulations de relèvements forcés du bord externe de la rotule.
Étant peu diffusée, un grand nombre de patients avec syndrome rotulien voient leur activités quotidiennes et sportives altérées avec handicap fonctionnel parfois majeur. Les chirurgiens sont démunis - ne proposant qu’infiltration, anti-inflammatoires, rééducation, plaquettes PRP sans effet - cette pathologie étant d'origine mécanique par malposition de rotule ou chirurgie aléatoire comme l'ostéotomie TTA ou la Mpfl, ou lourde et très abusive comme la prothèse de genou.
Le seul traitement efficace de la chondropathie rotulienne, quel que soit le stade de la lésion cartilagineuse de grade 1 à 4, prouvé par 22 ans de pratique et des milliers de pathologies rotules opérées, est cette golden technique : la libération latérale (et médiale) arthroscopique de la rotule et système extenseur, avec traitement direct des lésions du cartilage (microforages et thérapie cellulaire PRP) suivie par les manipulations libérations manuelles de suppression des adhérences.
Il m'a paru important de dévoiler en détail cette technique, plusieurs fois publiée, dans un but de diffusion : bien que les sociétés savantes aient accepté les publications, elle n'est pas connue et les autorités de tutelle, comme la CPAM (Sécurité Sociale), restent suspicieuses. Les cotations de cet acte n'étant pas claires dans la nomenclature des actes chirurgicaux.
Enfin, il m'a paru important de rapporter cette information essentielle : Suite à un contrôle et une plainte de la CPAM Marseille sur cette technique utilisée dans l'arthrose rotule-trochlée, quel que soit son grade, que le médecin conseil refusait sous prétexte qu'elle n'était pas couramment utilisée, le CNOM (Conseil National de l'Ordre des Médecins), dans son jugement de décembre 2017, a considéré justifié cette technique de libération latérale rotule et appareil extenseur, sous arthroscopie, dans l'arthrose fémoro-patellaire et sa cotation.
Le traitement de libération latérale (et/ou médiale, plus rarement) arthroscopique de la chondropathie / arthrose rotulienne, ou syndrome rotulien, ou encore instabilité / malposition (maltracking) de rotule, associé à la manipulation de suppression de adhérences rotuliennes, est une de mes techniques opératoires les plus fréquentes que j'ai mise au point en 1992. Je l’ai depuis constamment améliorée. Elle est utilisée dans l'arthrose fémoro-patellaire, quel que soit le grade de l'arthrose, aussi bien en grade 1 qu'en grade 4 extensive, avec perte totale de grande surface de cartilage rotule et trochlée.
Son principe est simple : décomprimer - recentrer la rotule, sous arthroscopie, par la technique de libération latérale large de l'appareil extenseur. Libération vaste externe, rétinaculum et libération latérale du tendon rotulien. Je l'utilise aussi souvent lors du traitement de l'arthrose grave fémoro-tibiale du genou par implantation de cellules souches / thérapie cellulaire, si une arthrose rotulienne de grade 3 ou 4 est associée.
Je reste un des rares en France à traiter la pathologie rotulienne par cette technique qui supplante l'ostéotomie de la tubérosité tibiale (TTA) ou la ligamentoplastie patello-fémorale médiale (MPFL), techniques aveugles et aux résultats aléatoires.
Cette technique permet d'éviter la prothèse de genou dans plus de 93% des cas, solution radicale la plus souvent utilisée par les confrères, dans l'arthrose rotulienne grade 4.
Bien que cette technique ait été publiée plusieurs fois - références ci-dessous - elle n'est pas ou peu utilisée. Elle est de réalisation assez difficile et nécessite une surveillance les 3 premiers mois post-opératoires pour éviter les adhérences par les manipulations de relèvements forcés du bord externe de la rotule.
Étant peu diffusée, un grand nombre de patients avec syndrome rotulien voient leur activités quotidiennes et sportives altérées avec handicap fonctionnel parfois majeur. Les chirurgiens sont démunis - ne proposant qu’infiltration, anti-inflammatoires, rééducation, plaquettes PRP sans effet - cette pathologie étant d'origine mécanique par malposition de rotule ou chirurgie aléatoire comme l'ostéotomie TTA ou la Mpfl, ou lourde et très abusive comme la prothèse de genou.
Le seul traitement efficace de la chondropathie rotulienne, quel que soit le stade de la lésion cartilagineuse de grade 1 à 4, prouvé par 22 ans de pratique et des milliers de pathologies rotules opérées, est cette golden technique : la libération latérale (et médiale) arthroscopique de la rotule et système extenseur, avec traitement direct des lésions du cartilage (microforages et thérapie cellulaire PRP) suivie par les manipulations libérations manuelles de suppression des adhérences.
Il m'a paru important de dévoiler en détail cette technique, plusieurs fois publiée, dans un but de diffusion : bien que les sociétés savantes aient accepté les publications, elle n'est pas connue et les autorités de tutelle, comme la CPAM (Sécurité Sociale), restent suspicieuses. Les cotations de cet acte n'étant pas claires dans la nomenclature des actes chirurgicaux.
Enfin, il m'a paru important de rapporter cette information essentielle : Suite à un contrôle et une plainte de la CPAM Marseille sur cette technique utilisée dans l'arthrose rotule-trochlée, quel que soit son grade, que le médecin conseil refusait sous prétexte qu'elle n'était pas couramment utilisée, le CNOM (Conseil National de l'Ordre des Médecins), dans son jugement de décembre 2017, a considéré justifié cette technique de libération latérale rotule et appareil extenseur, sous arthroscopie, dans l'arthrose fémoro-patellaire et sa cotation.
Les causes du syndrome rotulien
Il est toujours dû à une malposition de la rotule, ou raideur rotulienne, qui prend des formes variées. Une rotule non centrée par rapport à la trochlée fémorale est responsable d'une hyperpression avec conflit mécanique d'abrasion entre rotule et trochlée, entraînant des lésions progressives du cartilage rotule et/ou trochlée, de grade 1 (oedème, cartilage mou), de grade 2 (lésion de moins de la moitié de l'épaisseur du cartilage), de grade 3 (lésions de plus de la moitié de l'épaisseur du cartilage) et de grade 4 (perte de cartilage) et de taille variable.
Quelques vues d'arthroscopie avec lésions cartilage rotule et/ou trochlée de grade 1 à 4 :
Il est toujours dû à une malposition de la rotule, ou raideur rotulienne, qui prend des formes variées. Une rotule non centrée par rapport à la trochlée fémorale est responsable d'une hyperpression avec conflit mécanique d'abrasion entre rotule et trochlée, entraînant des lésions progressives du cartilage rotule et/ou trochlée, de grade 1 (oedème, cartilage mou), de grade 2 (lésion de moins de la moitié de l'épaisseur du cartilage), de grade 3 (lésions de plus de la moitié de l'épaisseur du cartilage) et de grade 4 (perte de cartilage) et de taille variable.
- La malposition la plus fréquente : le bascule externe de la rotule
- Les autres malpositions : subluxation externe de la rotule, bascule interne rotule (rare, souvent iatrogène après chirurgie), hyperpression centrale (après chirurgie, avec adhérences péri-rotule)
- Malposition dynamique, visible sous arthroscopie lors de la mobilité du genou en flexionextension
- Une aplasie de la trochlée, plate ou insuffisamment creusée, peut s'y associer et avec cette technique de libération, il est rarissime qu'une trochléoplastie soit nécessaire.
Quelques vues d'arthroscopie avec lésions cartilage rotule et/ou trochlée de grade 1 à 4 :
Comment traiter le syndrome Rotulien ?
Le seul traitement actuel efficace aux résultats réguliers - pourvu que la rotule reste décomprimée en veillant à empêcher les adhérences s'installer en post-opératoire, nous y reviendrons - est la libération latérale (et parfois médiale) arthroscopique et manuelle de la rotule, de l'extenseur et mobilisation interne du tendon rotulien, (arthrotomie mini invasive) avec traitement des lésions du cartilage (microforages, ...) avec pour résultat une décompression rotule-trochlée, permettant la repousse ou cicatrisation du cartilage (après polissage et/ou microforages).
Il s'agit, sous arthroscopie, de réaliser une succession de gestes difficiles à détailler et que l'on va illustrer par des photos - film d'arthroscopie et des vues opératoires.
Successivement : au bistouri électrique avec coagulation : dédoublement des derniers cm du vaste externe, du rétinaculum latéral (et parfois rarement médial si nécessaire). Aux ciseaux mayo : section du ligament de Hoffa, mobilisation interne du tendon rotulien, décollement sous tendon rotulien-rotule-et tendon quadricipital, désinsertion quadriceps latéral, parfois médial dans les raideurs serrés, décollement sous-cutané permettant enfin le glissement central de l'ensemble tendon quadricipital-rotule et tendon rotulien. La synoviale est aussi sectionnée, il s'agit d'une arthrotomie sous-cutanée. Après cette libération, le geste fondamental est de soulever le bord externe de la rotule avec les deux pouces en crochet, dans une manoeuvre de bascule interne, et l'on peut ainsi incliner la rotule de 50° ou plus, ainsi que tendons rotulien et quadricipital : c'est le tilt test +.
Il s'agit donc d’une libération de rotule à la fois proximale et distale.
Après la décompression rotulienne et une synovectomie péri-rotule, les gestes directs sur les lésions du cartilage sont réalisés : polissage shaver, microforages des défects chondraux de la trochlée, à la mèche motorisée, et de la rotule, à la fraise boule motorisée, pour permettre cicatrisation et repousse de cartilage par les puits ainsi créés.
Le reste du genou est traité : ménisques, cartilage, résection excroissances osseuses rotule,
épines tibiales, thérapie cellulaire éventuelle selon la gravité et taille des lésions.
On met ensuite en place un drain par la voie externe arthroscopique en sous-cutanée, pas de drain si thérapie cellulaire (on utilise alors des éponges de gélatine), puis pansement avec une compression à l'aide d'un rouleau de Velband (coton enroulé) posé en latéro-rotulien pour favoriser la coagulation.
Le seul traitement actuel efficace aux résultats réguliers - pourvu que la rotule reste décomprimée en veillant à empêcher les adhérences s'installer en post-opératoire, nous y reviendrons - est la libération latérale (et parfois médiale) arthroscopique et manuelle de la rotule, de l'extenseur et mobilisation interne du tendon rotulien, (arthrotomie mini invasive) avec traitement des lésions du cartilage (microforages, ...) avec pour résultat une décompression rotule-trochlée, permettant la repousse ou cicatrisation du cartilage (après polissage et/ou microforages).
Il s'agit, sous arthroscopie, de réaliser une succession de gestes difficiles à détailler et que l'on va illustrer par des photos - film d'arthroscopie et des vues opératoires.
Successivement : au bistouri électrique avec coagulation : dédoublement des derniers cm du vaste externe, du rétinaculum latéral (et parfois rarement médial si nécessaire). Aux ciseaux mayo : section du ligament de Hoffa, mobilisation interne du tendon rotulien, décollement sous tendon rotulien-rotule-et tendon quadricipital, désinsertion quadriceps latéral, parfois médial dans les raideurs serrés, décollement sous-cutané permettant enfin le glissement central de l'ensemble tendon quadricipital-rotule et tendon rotulien. La synoviale est aussi sectionnée, il s'agit d'une arthrotomie sous-cutanée. Après cette libération, le geste fondamental est de soulever le bord externe de la rotule avec les deux pouces en crochet, dans une manoeuvre de bascule interne, et l'on peut ainsi incliner la rotule de 50° ou plus, ainsi que tendons rotulien et quadricipital : c'est le tilt test +.
Il s'agit donc d’une libération de rotule à la fois proximale et distale.
Après la décompression rotulienne et une synovectomie péri-rotule, les gestes directs sur les lésions du cartilage sont réalisés : polissage shaver, microforages des défects chondraux de la trochlée, à la mèche motorisée, et de la rotule, à la fraise boule motorisée, pour permettre cicatrisation et repousse de cartilage par les puits ainsi créés.
Le reste du genou est traité : ménisques, cartilage, résection excroissances osseuses rotule,
épines tibiales, thérapie cellulaire éventuelle selon la gravité et taille des lésions.
On met ensuite en place un drain par la voie externe arthroscopique en sous-cutanée, pas de drain si thérapie cellulaire (on utilise alors des éponges de gélatine), puis pansement avec une compression à l'aide d'un rouleau de Velband (coton enroulé) posé en latéro-rotulien pour favoriser la coagulation.
Films opératoires de la technique de traitement du syndrome Rotulien :
VIDÉO N°1 :
Technique de libération latérale rotule et tendon rotulien sur arthrose fémoropatellaire grade 4 avec microforages et thérapie cellulaire plaquettes concentrées PRP. S'applique aussi dans la malposition bascule externe rotule sans arthrose (sans microforages). Selon les cas, et notamment iatrogène après échec d'ostéotomie de transposition de la tubérosité tibiale antérieure (TTA), une libération médiale peut être associée si malposition médiale, pour parfaire le recentrage rotulien. |
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VIDÉO N°2 :
Arthrotomie mini invasive. Libération mobilisation médiale et postérieure tendon rotulien et décollement sous cutané. Il s'agit d'un geste délicat avec risque de rupture du tendon rotulien, pour ceux qui n'ont pas l'habitude de cette technique : les ciseaux devant être parallèles au tendon rotulien et qui aboutit au relèvement du tendon rotulien lors de la bascule interne forcée de la rotule (tilt test interne ou médial). |
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VIDÉO N°3 :
Libération extenseurs sous mini arthrotomie |
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VIDÉO N°4 :
Libération extenseurs et mini arthrotomie, suite |
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VIDÉO N°5 :
Suite libération rotule extenseurs mini arthrotomie |
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VIDÉO N°6 : Suite libération rotule extenseurs, pansement compressif externe pour coagulation. Le drain n'est pas systématique, pas de drain si implantation de PRP avec gélatine hémostatique.
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VIDÉO N°7 : Manipulations de la rotule en bascule interne forcée de suppression des adhérences (relèvement forcé du bord externe de la rotule). Dès la 2éme semaine, puis 3 fois ou plus par semaine, sur 3 mois, par le patient ou son conjoint et le Kinésithérapeute. Facteur essentiel de la réussite de cette intervention pour éviter la raideur rotulienne par les adhérences cicatricielles.
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VIDÉO N°8 : Film d'ensemble de la technique de libération latérale rotule sous arthroscopie, avec la manipulation de relèvements forcés du bord externe de la rotule (anti-adhérences). Vue par l'intérieur du genou et en extérieur, vers 1 mn 20.
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VIDÉO N°9 : Manipulations de bascule interne forcée de la rotule, sur maquette, de décollement anti-adhérences. L'éventuelle douleur est normale. A faire dès la 2éme semaine post-opératoire, et tous les jours, sur 2 à 3 mois.
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VIDÉO N°10 : Manipulations rotule par le patient lui-même. Genou droit, rotule manipulée par sa main gauche.
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