Mars 2015
Selon les critères d'inclusion (lire par ailleurs), le traitement de régénération de cartilage dans l'arthrose défect grade 4/4 du genou se poursuit en 2 phases: réparation des lésions mécaniques (correction d'une désaxation par ostéotomie, reconstruction ligament croisé, greffe méniscale, ...), et préparation réparation articulaire du genou par arthroscopie avec microforages des zones arthrosiques, éventuellement libération rotulienne, puis injection de plaquettes hautement concentrées sur éponge hémostatique. En 2è phase, dans les 3-4 mois suivants, dès autorisation ou dans une ville frontalière, et si nécessaire (selon clinique et IRM), injection de cellules souches sous anesthésie locale, en ambulatoire, sur genou préalablement préparé.
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Janvier-Février 2015
La phase 2b et l'utilisation des cellules souches a été suspendue depuis décembre 2014, à la suite de la réponse de l'Ansm (agence nationale de sécurité du médicament), me demandant le dépôt d'un nouveau protocole selon la réglementation actuelle. Ma phase pilote ou phase 2, autorisée en 2010 par l'Ansm et les Cpp (comité de protection des personnes), se divise en phase 2a (de recherche de l'efficacité) et phase 2b (de confirmation de l'efficacité). La poursuite de la phase pilote en phase 2b (sur 350 patients) a été déclarée dès janvier 2014 à l'Ansm et le Cpp, à la suite de la fin de la phase 2a (sur 50 patients). Si le Cpp a enregistré la fin de la phase 2a et accepté la poursuite en phase 2b, l'Ansm a enregistré par erreur la fin de l'essai lui-même -alors que l'on n'en était qu'au début -, au lieu de fin de la phase 2a, et demandé un nouveau protocole en décembre 2014: il était juridiquement trop tard pour inverser l'erreur. Un nouveau protocole est donc en cours de dépôt. La réglementation actuelle est d'interprétation divergente selon les biologistes. Pour les uns, dont je partage l'avis, seules les cellules souches mésenchymateuses Csm (isolées de la moelle osseuse ou tissus graisseux) mélangées avec d'autres produits (comme des protéines) ou en culture, sont des médicaments de thérapie innovante (advanced therapy), à l'inverse de celles isolées, sans mélange, et directement implantée dans le genou (ou autres articulations), qui ne sont pas des médicaments. Pour les autres, les cellules souches mésenchymateuses sont des médicaments, isolées et sans mélange avec d'autre produit, ou non. Nous avons demandé à l'Agence Européenne de Médecine (EMA) de trancher, ainsi qu'à l'Ansm. Notre protocole actuel en cours de dépôt intègre les cellules souches mésenchymateuses isolées sans mélange et directement implantées dans l'articulation -nous n'utilisons plus de mélange depuis plusieurs années-, et en théorie hors médicament, en attendant les décisions des autorités. Nous poursuivons le traitement de régénération de l'arthrose du genou selon les critères d'inclusion et grade de l'arthrose, en traitant les lésions mécaniques (ostéotomie si désaxation, reconstruction ligamentaire si instabilité, greffe ménisque si perte extensive de plus des 2/3 du ménisque), et en utilisant des plaquettes concentrées de sang (PRP ou plasma riche plaquettes, sous forme liquide et/ou gélifiée) après préparation arthroscopique et microforages (ou microfractures) des zones arthrosiques. Nouvelle réglementation européenne concernant l'utilisation des cellules souches mésenchymateuses12/25/2014 Décembre 2014
Une réglementation européenne récente considère les cellules souches mésenchymateuses comme des médicaments: médicament thérapie innovante à préparation ponctuelle MTI-PP. Cette réglementation applicable à toute l'Europe, et en France, fait que l'ANSM nous impose de déposer un nouveau protocole de recherche médicale pour la phase 2b -la phase 2a étant terminée et publiée -, et en collaboration avec un laboratoire de thérapie cellulaire, pour mettre en oeuvre un kit de préparation et d'implantation cellulaire dont la technique opératoire serait reproductible entre les chirurgiens orthopédistes. Un contrat de collaboration vient d'être signé avec un laboratoire à dimension internationale: j'espère qu'il sera fructueux et nous permettra de déposer rapidement un nouveau protocole selon les nouvelles règles, avant une autorisation de mise sur le marché. La communication de novembre 2014 à la Sofcot : arthrose genou et cellules souches: peut-on éviter la prothèse partielle?, vient d'être publiée sur le site: bonne lecture Novembre 2014
Le principe de base de la repousse de cartilage dans l'arthrose grade 4/4 avec disparition de cartilage, est la réalisation de fins microforages ou puits (de 1,5 à 2mm, profondeur 10mm) tous les 2mm (avec moteur et mèche ou fraise boule), et l'apport des cellules souches. Ces dernières vont permettre, par leur multiplication en cellules osseuses ou cartilagineuses (chondrocytes) selon le manque à combler, et la sécrétion de facteurs de croissance, de créer du cartilage comblant ces puits, s'y accrochant (++), et formant un dôme qui va rejoindre les autres dômes et recouvrir toute la zone arthrosique, en 4 mois en moyenne. La surface est fine au début, puis épaississement sur 12 mois ou plus. Voici un exemple clair d'images IRM (en couleur flow) et arthroscanner, mis en ligne sur Facebook, d'un patient de 46 ans, qui a repris son activité sportive normale; nouveau cartilage en bleue dans la dernière diapo Septembre 2014
Ce sera le thème de la communication scientifique acceptée en novembre 2014 à la Sofcot société française de chirurgie orthopédique et traumatologique, au Palais des congrès à Paris: pour ceux qui veulent participer à la conférence, ce sera le mardi 11/11/2014 entre 8h et 10h. Selon les critères d'inclusion, bonne performance physique et de moins de 75 ans, sans pathologie médicale, et perte de cartilage de moins de 6cm2 pour chaque surface articulaire (avec lésions en miroir), la zone de défect chondral condyle et/ou tibia est traitée sous arthroscopie par microforages de 1,5mm tous les 2 mm, au moteur, avec traitement des lésions articulaires trouvées (résection des ostéophytes, polissage méniscal (pas de résection!), et si présence d'une arthrose rotulienne, libération latérale de la rotule avec glissement du tendon rotulien. La moelle osseuse a été préalablement aspirée avant l'arthroscopie, filtrée et centrifugée pendant le temps arthroscopique; puis on recueille les 10 cc de cellules mononucléées, contenant les cellules souches mésenchymateuses, que l'on active avec des facteurs de croissances Bmp, puis mélangées dans un scaffold à base de gélatine, transportant les cellules souches. L'implantation se fait sous pression contre les microforages. Il faut de plus et au préalable avoir traiter les lésions mécaniques du genou: s'il existe une désaxation en varus ou valgus de plus de 6°: ostéotomie préalable; si instabilité ligamentaire (ligament croisé souvent): reconstruction du ligament; parfois greffe de ménisque si perte importante de plus des 2/3 du ménisque. Les frontières se bousculent: je n'ai plus d'hésitation à reconstruire un ligament croisé antérieur à 60 ou 65 ans, si la personne est sportive: intervention réputée provoquant l'arthrose, mais comme je sais la guérir, la boucle est bouclée... Idem pour la greffe de ménisque à 60 ans chez le sportif, alors que l'âge limite est classiquement de 40 ans; même chose pour l'ostéotomie que je pratique aussi à 60, 65 ans, 70ans, parfois jusqu'à 75 ans, si la personne est de grande performance physique. Les frontières classique de l'orthopédie reculent : nous ne somme plus dans l'aventure, ou dans le futur: cela devient une chirurgie réglée qui fait partie de mon quotidien. La phase pilote IIa est terminée avec ses 50 patients ; nous continuons la même phase en IIb de confirmation de l'efficacité, avec plusieurs centaines de patients. Fevrier 2014.
Depuis le début de l'essai clinique pilote autorisé par l'ANSM et le CPP en 2010, de traitement de l'arthrose du genou uniquement au stade terminal grade 4 avec disparition du cartilage, 50 patients ont été inclus dans cette étude, selon les critères d'inclusion de bonne performance physique, d'âge, et de restauration des troubles mécaniques du genou (désaxation, instabilité ligamentaire, reconstruction méniscale, raideur, rotule), avec 1 an minimum de recul (de 1 à 3,5 ans). L'essai clinique s'est terminé fin 2013, et les phases suivantes sont en cours, incluant plusieurs centaines de patients. Un nouveau protocole va être établi, avec études multicentriques sur plusieurs sites hospitaliers, et sur des comparaisons de groupes de patients. La technologie de greffe de cellules souches, difficile, a été progressivement affinée et maîtrisée, et les bons résultats préliminaires ont été démontrés lors de la communication au congrès Sofcot de novembre 2013. À ce stade de notre expérience, on peut déjà établir quelques grandes lignes : le cartilage repousse, il suffisait de l'y aider, en un temps de 4 à 6 mois avec couverture mince du défect chondral au début; la régénération continue la 2è année avec amélioration de l'épaisseur; la restauration mécanique (désaxation, instabilité ligamentaire, ménisque, rotule) est indispensable, en 1 ou 2 temps; la durée de la rééducation est de 3-4 mois en moyenne; les indications de ce protocole cellulaire sont les mêmes que les indications de la prothèse partielle du genou, qui devrait à terme disparaître. Il ne restera dans le traitement de l'arthrose grave grade 4 du genou que le choix entre la thérapie cellulaire cellules souches ou la prothèse totale de genou (si arthrose dépassée, patient âgé, mauvaise performance physique, ou souhait du patient). Après une période d'apprentissage pendant laquelle le traitement se limitait à la greffe de cellules souches sous arthroscopie, dans les cas de genoux à bonne mécanique, la thérapie cellulaire a été étendue aux cas de désaxation, avec ostéotomie associée, et depuis peu, aux cas complexes d'ostéotomie avec reconstruction du ligament croisé et greffe cellules souches, ou encore greffe de ménisque et cellules souches, souvent chez des patients encore jeunes et sportifs. L' aventure du progrès continue… |
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Mars 2024
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